Фото Т. Никитиной
Профессор МГУ и известный регионовед Наталья Зубаревич сообщила, что в Москве расходы на здравоохранение в связи с ковидом выросли в 2,5 раза. По ее мнению, столица лучше всех подготовилась к эпидемии, чего нельзя сказать о регионах, где пандемия будет протекать очень неоднозначно. Словно в ответ на ее слова на прошлой неделе Бурятия вошла в число регионов с самым высоким в стране уровнем распространения новой коронавирусной инфекции. Плюс ко всему в республике на 66 –ом году жизни умер первый доктор, заболевший ковид, она же бывший депутат Улан-Удэнского горсовета Людмила Цыбикова. Символично и то, что в сводках официальной информации об умерших власти перестали указывать сопутствующие заболевания, ограничившись только возрастом.
В помощь региональным докторам на прошлой неделе при содействии агентства Дальнего Востока по привлечению инвестиций и поддержке экспорта (АНО АПИ) состоялся открытый телемост с главврачом городской клинической больницы № 40 в подмосковной Коммунарке Денисом Проценко. По информации министерства здравоохранения Бурятии, в мероприятии приняли участие врачи нескольких субъектов ДФО, включая республику Бурятия. Озвучивал вопросы доцент кафедры экономики и управления факультета социальных наук Высшей школы экономики и генеральный директор Фонда Международного медицинского кластера Михаил Югай. Поскольку большинство вопросов, которые задавали медики, носили самый общих характер, думаем, ответы на них Дениса Проценко будут интересны большинству читателей.
– Денис Николаевич, каков портрет типичного пациента с ковид?
– Если речь идет о состоянии стационарного больного, подлежащего госпитализации, то это устойчивая лихорадка, сохраняющаяся более 48 часов, а также одышка, сохраняющаяся более 28 минут… Замечу, с первого дня наша команда решила делать все данные о своей деятельности открытыми. На сегодня могу сказать, что это работает. Эти данные выкладываются на моей страничке в соцсетях.
Данные таковы. 70 процентов госпитального отделения у нас сегодня кислородозависимые. 30 процентов – выздоравливающие пациенты, готовящиеся к выписке, и некоторые другие… Могу сказать, что расход в нашем госпитале кислорода – около 8 тонн в сутки, это очень большие цифры.
Если мы говорим о портрете реанимационного пациента, то сюда можно добавить такие факторы риска как сопутствующие патологии с сердечной недостаточностью. Удельный вес пациентов старше 65 лет – 90 процентов от всех пациентов. Очевидно, что этот фактор является также одним из факторов неблагоприятного исхода. Плюс я бы сюда добавил пациентов с ожирением.
– Какие существуют критерии перевода пациента на ИВЛ?
– Каждый раз это персонифицированное лечение. Могу сказать, что у нашей команды появился опыт. Мы сейчас обсчитываем данные, и могу сказать, что выживаемость пациентов на ИВЛ, которых мы вентилируем при определенном режиме, в два раза выше, нежели общепринятым способом. Я сейчас обращаюсь к анестезиологам – реаниматологам. Для нас это было удивительно. По одной простой причине. Вы прекрасно знаете, то разницы по выживаемости в зависимости от режима, который мы проводим сейчас, никогда не было. А мы это сделали. Когда мы провели статистический анализ тех, кто находится на ИВЛ, это было удивительно.
– Когда выписываете пациентов?
– Мы сейчас перестали ждать отрицательного ПЦР, но нынешняя московская система здравоохранения выстроена таким образом, что мы можем выписать пациента домой, если у него при этом есть возможность остаться дома изолированным. Эвакуация из госпиталя домой осуществляется в специальной машине с защищенным водителем. Либо переводим пациента на долечивание в специальный обсерватор.
– Какой средний срок пребывания в госпитале?
– Средний срок пребывания пациента в стационаре – 7,6 дней. Мне кажется, по сравнению с апрелем он стал меньше, но тогда мы работали в другой парадигме. Тогда мы ждали два отрицательных анализа ПЦР, а сейчас основной является клиническая картина.
Мы помним те исследования, которые весной нам представили китайские коллеги. Ковид в 80 процентах случаев протекает в легкой форме, не требующей стационарного лечения и, наверное, вообще не требующей лечения, кроме как профилактики тромбозов. А вот в 20 случаях требуется госпитализация. Изменилось наше отношение, мне кажется, мы стали более уверенными по сравнению с весной. Мы стали госпитализировать тех больных, кто действительно имеет высокие риски неблагоприятного исхода. Научились вести этих пациентов амбулаторно и стационарно – более тяжелых.
– Пациент через 2,5 месяца после выздоровления показывает вновь признаки заболевания, это рецидив или повтор, много ли таких случаев?
– Очень важный вопрос. Таких случаев немного, и на такой вопрос нельзя ответить однозначно, потому что, помимо ковидного госпиталя, в нашу структуру входит еще другая больница, где лечатся гематологические пациенты. Среди них есть случаи повторного заболевания, их немного, но надо быть честными перед собой – пока это не системная ситуация, это единичные случаи.
– Нужно ли делать КТ после госпитального периода?
– Если пациента через месяц не лихорадит, у него нет кашля, он полностью восстанавливается, спрашивается, зачем делать компьютерную томографию, что собственно контролировать? Для пациента вне зависимости от метода это избыточная лучевая нагрузка. Если просто интересно делать, тогда это называется исследование. Тогда выбирается протокол, единая контрольная точка и больных обследуют по единому протоколу. Но, учитывая ту нагрузку, которую испытывают сегодня все КТ – центры…
– Какие основные осложнения после ковид вы видите?
– Увеличение числа миокардитов. Мы видим увеличение случаев депрессии и, наверное, это тоже надо трактовать как осложнение после ковид -19. Плюс остро выраженная астенизация – отсутствие желания двигаться, реабилитироваться, слабость, повышенная утомляемость.
– Необратимость поражения легких – насколько это правда?
– Не могу ответить на этот вопрос. Потому что те наблюдения, они единичные за нашими переболевшими коллегами, они демонстрируют полное восстановление и функциональное, и морфологическое. Но еще раз говорю – эти наблюдения единичные. Главный пульмонолог страны Сергей Николаевич Авдеев проводил такую работу во время прошлой эпидемии свиного гриппа, исследовал переболевших пациентов. Думаю, что и сейчас будет этим заниматься и ознакомит потом с результатами. Но по нашим скромным наблюдениям необратимых изменениях пока не видно. Опять же обращу внимание, что период 6 месяцев – это вряд ли тот период, чтобы громко говорить, что все проходит бесследно. Обычная методология выглядит так, что стартовая точка для перенесенного заболевания – это 12 месяцев.
Задают вопрос, есть ли данное поражение легких атипичная пневмония, которую мы видели раньше, или это что-то иное. Думаю, что это другое поражение ткани. И в этой ситуации антибиотики бесполезны – у них нет возможности работать.
– Как в условиях нековидного стационара предотвратить занос инфекции?
– В Москве существует регламент, по которому пациент госпитализируется для планового лечения. В Москве это происходит в течение 7 дней. Мы пациента на 48 часов помещаем в так называемые диагностические палаты, и если его не лихорадит в течение этого времени, не появляются признаки болезни, то он подвергается плановому лечению.
100-процентные это меры или нет? Конечно, нет. Поэтому периодически появляются эпизоды госпитального инфицирования, хотя это неправильно сказано. Это не госпитальное инфицирование. Надо говорить – проявление инфекции в госпитальном стационаре, потому что пациент находится у нас 14 дней.
Учитывая, что инкубационный период считается 2 недели, не факт, что инфицирование произошло раньше. Один из путей, по которому можно пойти, – это появившиеся сейчас быстрые ПЦР – тесты, которые дают результат в течение 4 часов. Может быть, это будет более эффективное средство, нежели 7-дневный анализ, потому что что произошло за эти 7 дней, какие контакты произошли в период от взятия мазка до госпитализации в стационар – непонятно. Предполагаю, то эта цифра в 7 дней возникла в том числе и в связи с определенными ограниченными возможностями в плане выполнения анализа.
– Какова может быть правовая защита реаниматолога в период пандемии?
– От кого защита? Я не очень понимаю, чем взаимодействие администрации и родственников отличается сейчас от того, что было раньше. Пожалуй, родственников могу понять. Дело в том, что я являюсь абсолютным сторонником открытой реанимации, потому что я профессионально вырос в стенах, которые были всегда открыты для родственников. Просто так получилось, что я попал в такие стены, обучался в такой парадигме, и для себя формы закрытых реанимаций не представляю.
Сейчас, когда у нас карантинные мероприятия и посещения родственников ограничены, то, наверное, какое-то напряжение со стороны родственников может быть. К примеру, наша управленческая команда считает очень важным в этом плане работу колл – центра.
– На медиков сегодня легка неимоверная психологическая нагрузка, что можете посоветовать коллегам?
– Держаться друг за друга. Команда, команда и еще раз команда, быть частью команды. Появляться постоянно в красной зоне, не отделяться от команды. У нас и заместители, и я ежедневно обходим пациентов. Мы минимизировали формальные конференции, но основное – это команда. Сергей Сергеевич Петриков, директор Склифа (ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского), с которым мы дружим и профессионально сотрудничаем. Его команда провела исследование, в котором они пришли к выводу, что команда Склифа этому выгоранию оказалась не подвержена.
В Коммунарке, наверное, чуть сложнее, потому что Склиф – это больница с большой историей, с корнями, а Коммунарка – команда, которая собралась за очень короткий период времени. Но с другой стороны, те, кто не преодолел этот психологический барьер страха, тяжелой работы, они ушли работать в нековидные центры. А у нас, я всегда говорю улыбаясь, у нас гвардейская команда, которая прошла первый этап и сейчас более уверенно вошла во второй. Хочу сказать «спасибо» коллегам за их колоссальную стрессоустойчивость, и я думаю, мы быстро адаптировались и все преодолеем. Это мой персональный дрим – тим.
